หนังสือแสดงเจตนาเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลในวาระสุดท้าย ของชีวิต

เมื่อปี พ.ศ. 2550 ได้มีการประกาศใช้พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ  กฎหมายฉบับนี้มิใช่เป็นเพียงกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับงานด้านการแพทย์และ สาธารณสุขเท่านั้น  แต่กฎหมายฉบับนี้เกี่ยวข้องกับวิถีชีวิตของคนโดยทั่วไปด้วย เพราะได้นิยามความหมายของคำว่า "สุขภาพ"   ในภาพกว้าง และเรื่องหนึ่งซึ่งเป็นเรื่องใหม่สำหรับสังคมไทยก็คือ การทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขในวาระสุดท้ายของชีวิต ซึ่งในต่างประเทศเรียกว่า การทำ Living Will หรือ Advance Directive  อนึ่งแม้ว่าใน พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติได้บัญญัติเรื่องดังกล่าวไว้แล้ว แต่กฎหมายดังกล่าวได้เขียนไว้ว่า การดำเนินการให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และวิธีการที่กำหนดในกฎกระทรวง  ซึ่งขณะนี้ทางสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ร่วมกับ ศูนย์กฎหมายสุขภาพและจริยศาสตร์ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ได้ยกร่างกฎกระทรวงเป็นที่เรียบร้อยแล้ว อยู่ในระหว่างขั้นตอนการนำเสนอ เพื่อประกาศใช้เป็นกฎหมายต่อไป 
 

1. หนังสือแสดงเจตนาเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล (Living Will) ตามมาตรา 12 ของพ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ

มาตรา 12 ของพ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ บัญญัติไว้ว่า   

"มาตรา  12  บุคคลมีสิทธิทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไป เพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตน  หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วยได้

การดำเนินการตามหนังสือแสดงเจตนาตามวรรคหนึ่ง ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และวิธีการที่กำหนดในกฎกระทรวง

เมื่อผู้ประ กอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ปฏิบัติตามเจตนาของบุคคลตามวรรคหนึ่งแล้ว มิให้ถือว่าการกระทำนั้นเป็นความผิดและให้พ้นจากความรับผิดทั้งปวง"

 

ความ มุ่งหมายของบทบัญญัติดังกล่าว มุ่งที่จะรับรองสิทธิของผู้ป่วยที่จะตัดสินใจเกี่ยวกับตนเอง (right to self-determination) ที่จะขอตายอย่างสงบตามธรรมชาติ  ไม่ถูกเหนี่ยวรั้งด้วยเครื่องมือต่างๆ จากเทคโนโลยีทางการแพทย์  ซึ่งต้องเข้าใจว่าการแสดงเจตนาดังกล่าว มิใช่เรื่องการุณยฆาต (Mercy Killing)  ไม่ใช่กรณีเร่งการตายที่เป็น Active Euthanasia  แต่เป็นเรื่องของการตายตามธรรมชาติ โดยไม่ประสงค์จะยืดการตายด้วยการใช้เทคโนโลยีต่างๆ 

การเขียน Living Will ไว้จึงเป็นแนวทางให้แพทย์ได้เดินไปในแนวทางของ Passive Euthanasia  โดยไม่ใช้เครื่องมือต่างๆ จากเทคโนโลยีสมัยใหม่  การรักษาพยาบาลที่ควรกระทำคือ การดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Care) ตามอาการที่เกิดขึ้น บรรเทาความเจ็บปวดให้แก่ผู้ป่วย และช่วยให้เขาได้จากไปอย่างสงบตามวิถีแห่งธรรมชาติ  

2. กฎกระทรวงเพื่อดำเนินการตามหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุข ที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตหรือเพื่อยุติการทรมาน จากการเจ็บป่วย 

โดยที่มาตรา 12 แห่งพ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ มิได้กำหนดแบบของหนังสือแสดงเจตนา  การออกกฎกระทรวงจึงต้องกำหนดให้สอดคล้องกับบทบัญญัติในพระราชบัญญัตินี้ คือกำหนดได้เฉพาะเกี่ยวกับรายละเอียดในขั้นตอนดำเนินการ  อย่างไรก็ตาม เพื่อให้เกิดความชัดเจนในถ้อยคำของมาตรา 12  ในกฎกระทรวงจึงเริ่มด้วยการขยายความถ้อยคำหรือข้อความในมาตรา 12 ดังนี้

"หนังสือ แสดงเจตนา" หมายความว่า หนังสือแสดงเจตนาล่วงหน้าของบุคคลผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาที่ไม่ประสงค์จะรับ บริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิต หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย โดยให้มีผลเมื่อผู้ทำหนังสืออยู่ในภาวะที่ไม่อาจจะแสดงเจตนาด้วยตนเองได้ โดยวิธีสื่อสารตามปกติ และให้หมายความรวมถึงเอกสารทางอิเล็กทรอนิกส์ที่บุคคลสามารถแสดงเจตนาได้

"บริการ สาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิต หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย" หมายความว่า วิธีการทางการแพทย์หรือวิธีการอื่นใด ที่ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมตัดสินใจนำมาใช้กับผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา เพื่อวัตถุประสงค์จะยืดการตายออกไป โดยไม่ทำให้ผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาพ้นไปจากความตาย หรือพ้นจากการทรมานโดยสิ้นเชิงได้ โดยรวมถึงการช่วยการหายใจ การให้ยาเพิ่มหรือลดความดันโลหิตและชีพจรชั่วคราว การถ่ายเลือด การล้างไต และวิธีการอื่นทำนองเดียวกัน  แต่ไม่รวมถึงการให้ยาหรือวิธีการใดที่จะระงับความเจ็บปวดเฉพาะคราว

"วาระ สุดท้ายของชีวิต" หมายความว่า ภาวะของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาอันเกิดจากการบาดเจ็บหรือโรค ที่ไม่อาจจะรักษาให้หายได้และจากการพยากรณ์โรคตามมาตรฐานทั่วไปในทางวิชาชีพ เห็นว่า ภาวะนั้นจะนำไปสู่การตายอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ในระยะเวลาที่ไม่นาน และให้รวมถึงภาวะที่ผู้ป่วยอยู่ในสภาพผักถาวรด้วย

โดยที่ความหมาย ของ "วาระสุดท้ายของชีวิต" หมายความรวมถึง ภาวะที่ผู้ป่วยอยู่ในสภาพผักถาวรด้วย  ดังเช่นกรณีที่มักเรียกกันว่า อยู่ในสภาพเจ้าชายนิทราหรือเจ้าหญิงนิทรา คือยังมีชีวิตอยู่ แต่ไม่สามารถรับรู้อะไรได้  ในกฎกระทรวงที่ยกร่างขึ้นนี้ จึงได้ขยายความคำว่า "สภาพผักถาวร" (persistent vegetative state – PVS) ด้วยดังนี้

"สภาพผักถาวร" หมายความว่า ภาวะของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยตามมาตรฐานทางวิชาการแพทย์ว่า มีการสูญเสียหน้าที่อย่างถาวรของเปลือกสมองใหญ่ ที่ทำให้ขาดความสามารถในการรับรู้และติดต่อสื่อสารอย่างยาวนานและถาวร โดยปราศจากพฤติกรรมการตอบสนองใดๆ ที่แสดงถึงการรับรู้ได้ จะมีก็เพียงปฏิกิริยาสนองตอบอัตโนมัติเท่านั้น 
 นอกจากนี้ ยังได้ขยายความหมายของข้อความที่ว่า "การทรมานจากการเจ็บป่วย" ด้วย โดยให้มีความหมายดังนี้  

"การ ทรมานจากการเจ็บป่วย" หมายความว่า ความทุกข์ทรมานทางกาย ทางจิตใจของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา อันเกิดจากการบาดเจ็บหรือโรคที่ไม่อาจรักษาให้ผู้ป่วยบรรเทาอาการต่างๆ ที่จะทำให้ความทุกข์ทรมานดังกล่าวลดน้อยลงพอที่จะทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น หรือหายจากการบาดเจ็บหรือโรคนั้นได้ เช่น การเป็นอัมพาตสิ้นเชิงตั้งแต่คอลงไป โรคสมองเสื่อม โรคที่มีความผิดปกติของระบบกล้ามเนื้อและข้อที่มีสาเหตุจากความผิดปกติทาง พันธุกรรม เป็นต้น  

เมื่อได้ขยายความหมายของถ้อยคำในมาตรา 12 ให้เกิดความชัดเจน เพื่อให้เกิดความเข้าใจที่ตรงกันแล้ว  ในข้อ 2 ของร่างกฎกระทรวงดังกล่าว ได้กำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการทำหนังสือแสดงเจตนาไว้ ดังนี้

2.1 เพื่อให้หนังสือแสดงเจตนา มีความชัดเจนที่จะดำเนินการตามความประสงค์ของผู้ทำหนังสือดังกล่าว หนังสือแสดงเจตนาควรมีข้อมูลให้สามารถสื่อความหมายได้ ดังนี้

ก. รายการที่แสดงข้อมูลของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา (เช่น ชื่อ สกุล อายุ หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน ที่อยู่ เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้)
ข. วัน เดือน ปีที่ทำหนังสือแสดงเจตนา 
ค. ชื่อพยานและคุณสมบัติของพยานที่รับรองสติสัมปชัญญะของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา (ถ้ามีใบรับรองแพทย์ก็ให้แนบไว้กับหนังสือแสดงเจตนาด้วย) 
ง. ระบุประเภทของบริการสาธารณสุขที่ไม่ต้องการจะได้รับ และกรณีที่ผู้ประกอบวิชาชีพให้บริการไปก่อนหน้าแล้ว ก็ให้ระบุข้อความว่า ให้ระงับการให้บริการนั้นได้ 
จ. กรณีที่ผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา มิได้เขียนหนังสือแสดงเจตนาด้วยตนเอง ให้ระบุชื่อผู้เขียนหรือผู้พิมพ์หนังสือแสดงเจตนาด้วย   
ฉ. ลายมือชื่อหรือลายพิมพ์นิ้วมือของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา ลายมือชื่อของพยาน และผู้เขียนหรือผู้พิมพ์

2.2 หนังสือแสดงเจตนาอาจระบุชื่อบุคคลใกล้ชิด ที่ผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาให้ความไว้วางใจ ซึ่งต้องเป็นผู้มีความสามารถสมบูรณ์ตามกฎหมายไว้ด้วยก็ได้ เพื่อทำหน้าที่ตัดสินใจตามความประสงค์ที่แท้จริงของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา  รวมทั้งกรณีที่หนังสือแสดงเจตนาระบุให้บุคคลดังกล่าว เป็นผู้ตัดสินใจปฏิเสธการรักษาใดๆ แทนตนก็ได้  บุคคลผู้ถูกระบุชื่อดังกล่าวต้องแสดงการยอมรับ โดยต้องลงลายมือชื่อไว้ในหนังสือแสดงเจตนาไว้ด้วย  

2.3 ผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาอาจเปลี่ยนแปลงหนังสือแสดงเจตนาได้ตลอดเวลา  ในกรณีมีหนังสือแสดงเจตนาหลายฉบับ ให้ถือฉบับที่ทำครั้งสุดท้ายเป็นฉบับที่มีผลบังคับ 

2.4 หนังสือแสดงเจตนาอาจระบุรายละเอียดอื่นๆ เช่น ความประสงค์ในการเสียชีวิตที่บ้าน ความปรารถนาของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาที่จะได้รับการเยียวยาทางจิตใจ ซึ่งหมายรวมถึงการสวดมนต์ การปฏิบัติตามความเชื่อทางศาสนา วัฒนธรรมของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา ทั้งนี้ สถานพยาบาลควรให้ความร่วมมือตามความเหมาะสม   

สำหรับวิธีการดำเนินการตามหนังสือแสดงเจตนานั้น ในข้อ 3 ของร่างกฎกระทรวงได้กำหนดหลักเกณฑ์และวิธีการไว้ดังนี้ 

ข้อ 3 หลักเกณฑ์ วิธีการดำเนินการตามหนังสือแสดงเจตนา มีดังต่อไปนี้

3.1 ผู้เก็บรักษาหนังสือแสดงเจตนาของผู้ใดไว้ เมื่อผู้แสดงเจตนาเข้ารับการรักษาตัวในสถานพยาบาลใด ให้แสดงหนังสือแสดงเจตนาของผู้ป่วย หรือข้อมูลหลักฐานที่เกี่ยวข้องต่อเจ้าหน้าที่ซึ่งเป็นผู้ประกอบวิชาชีพด้าน สาธารณสุขของสถานพยาบาลนั้นโดยไม่ชักช้า  และให้ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขนำหนังสือแสดงเจตนาของผู้ป่วย เก็บเข้าในแฟ้มเวชระเบียนของผู้ป่วย พร้อมทั้งให้รายงานให้ผู้บริหารสถานพยาบาลนั้นได้ทราบ

กรณีที่ผู้ ป่วยยังไม่ถึงวาระสุดท้ายของชีวิตและมิได้ปฏิบัติตามหนังสือแสดงเจตนา เมื่อผู้ป่วยออกจากสถานพยาบาล ให้ส่งคืนหนังสือแสดงเจตนานั้นแก่ผู้ป่วย  

3.2 ในกรณีที่ผู้ป่วยยังมีสติสัมปชัญญะดีพอที่จะสื่อสารกับผู้อื่นได้ตามปกติ ให้ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมผู้รับผิดชอบการรักษาผู้ป่วย ทำความเข้าใจโดยอธิบายภาวะและความเป็นไปของโรคของผู้ป่วยให้ผู้ป่วยทราบ พร้อมทั้งขอคำยืนยันการปฏิเสธบริการสาธารณสุขตามหนังสือแสดงเจตนาดังกล่าว รวมทั้งอธิบายถึงวิธีปฏิบัติตามหนังสือแสดงเจตนานั้นให้ผู้ป่วยเข้าใจให้ชัด แจ้ง

ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่อยู่ในภาวะที่จะรับรู้ สื่อสารกับผู้อื่นได้ตามปกติ ให้ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมผู้รับผิดชอบการรักษาผู้ป่วยดำเนินการตามหนังสือ แสดงเจตนา

3.3 ในกรณีที่ผู้ป่วยยังมีสติสัมปชัญญะดีพอที่จะสื่อสารกับผู้อื่นได้ตามปกติ และผู้ป่วยมีความประสงค์จะทำหนังสือแสดงเจตนาที่สถานพยาบาล ก็ให้ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขและเจ้าหน้าที่ของสถานพยาบาลที่เกี่ยว ข้องให้ความสะดวกตามสมควร ดังนี้

ก. อำนวยความสะดวกในการจัดทำหนังสือแสดงเจตนาของผู้ป่วย โดยอาจจัดเตรียมแบบฟอร์มหนังสือแสดงเจตนาที่สถานพยาบาลจัดทำขึ้น  
ข. ให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยและญาติผู้ป่วยในการทำหนังสือแสดงเจตนาตามข้อ 2  

3.4 กรณีที่มีปัญหาการดำเนินการตามหนังสือแสดงเจตนา หรือการตีความหนังสือแสดงเจตนา   ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมผู้รับผิดชอบการรักษาผู้ป่วย ควรปรึกษาหารือกับบุคคลใกล้ชิดตามข้อ 2.2 หรือญาติผู้ป่วย เพื่อกำหนดแนวทางการดูแลรักษาต่อไป โดยควรทำการรักษาเพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วย และคำนึงถึงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย

3.5 ในกรณีที่ผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาอยู่ระหว่างการตั้งครรภ์ ให้หนังสือแสดงเจตนามีผลก็ต่อเมื่อผู้นั้นพ้นจากสภาพการตั้งครรภ์  

อนึ่ง แม้ในร่างกฎกระทรวงจะได้กำหนดหลักเกณฑ์และวิธีการต่างๆ ไว้แล้ว  แต่ก็ยังไม่อาจจะเขียนให้ครอบคลุมปัญหาในทางปฏิบัติได้ทั้งหมด  อีกทั้งปัญหาในภาคปฏิบัติบางกรณี  อาจมีความแตกต่างกันในแต่ละสถานที่  ในข้อ 4 ของร่างกฎกระทรวงจึงได้กำหนดว่า

ข้อ 4 สถานพยาบาลอาจกำหนดแนวปฏิบัติหรือระเบียบภายใน เพื่อให้ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขและเจ้าหน้าที่ของสถานพยาบาล สามารถปฏิบัติงานได้สะดวกตามกฎกระทรวงนี้

ดังได้กล่าวมาแล้วว่า การประกาศกฎกระทรวงในครั้งนี้ เป็นการกำหนดหลักเกณฑ์และวิธีการดำเนินการให้เป็นไปตามหนังสือแสดงเจตนา (Living Will) เท่านั้น มิได้กำหนดในเรื่องของแบบหนังสือแสดงเจตนา เพราะกฎกระทรวงจะเขียนเกินกว่าความมุ่งหมายที่พระราชบัญญัตินี้ให้อำนาจไว้ ไม่ได้  อย่างไรก็ตาม คนส่วนหนึ่งที่เป็นชาวบ้านธรรมดา มักจะสอบถามและมีความกังวลว่า รูปแบบที่ถูกต้องควรเป็นอย่างไร  ชาวบ้านจะเขียนได้หรือไม่  เพื่อให้เกิดความสะดวกในเรื่องดังกล่าว  ทางศูนย์กฎหมายสุขภาพและจริยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ได้จัดทำตัวอย่างหนังสือแสดงเจตนาฯ ที่สถานพยาบาลทุกแห่งสามารถนำไปปรับใช้ได้ ดังนี้ ดูตัวอย่างแบบฟอร์ม
 

หมายเหตุ
--พ.ร. บ.สุขภาพแห่งชาติ มาตรา 3 "สุขภาพ" หมายความว่า ภาวะของมนุษย์ที่สมบูรณ์ทั้งทางกาย ทางจิต ทางปัญญา และทางสังคม เชื่อมโยงกันเป็นองค์รวมอย่างสมดุล

--ดูราย ละเอียดเพิ่มเติมได้จาก ไพศาล ลิ้มสถิตย์ และอภิราชย์ ขันธ์เสน (บรรณาธิการ) , ก่อนวันผลัดใบ : หนังสือแสดงเจตนาการจากไปในวาะสุดท้าย, พิมพ์ครั้งที่ 2 (สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ, 2552), หน้า 134-138.

ศาสตราจารย์ แสวง บุญเฉลิมวิภาส
อาจารย์ประจำคณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์  ผู้อำนวยการศูนย์กฎหมายสุขภาพและจริยศาสตร์ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์